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Minore necessità di interventi chirurgici alla tiroide con la rimozione dei linfonodi


I pazienti con carcinoma papillare della tiroide e linfonodi clinicamente negativi presentano un tasso significativamente più basso di re-intervento nel compartimento centrale, quando i linfonodi centrali sono stati regolarmente rimossi durante il trattamento iniziale.

La dissezione linfonodale di routine è risultata associata a un tasso di re-intervento nel comparto centrale dell’1.5%, rispetto al 6.1% per i pazienti che avevano subito solo la tiroidectomia ( P=0.004 ).
La dissezione linfonodale è stata anche associata a una tendenza verso un minore numero di operazioni in generale.

La dissezione linfonodale centrale di routine per il carcinoma papillare della tiroide con linfonodi clinicamente negativi può essere eseguita al momento della chirurgia iniziale, senza apparente aumento della morbilità a lungo termine.

La dissezione linfonodale centrale di routine porta a un abbassamento del livello iniziale pre-ablazione di tireoglobulina sierica stimolata e a una tendenza alla riduzione della tireoglobulina nel follow-up.
Se eseguita come routine, la dissezione linfonodale centrale è associata a una tendenza alla riduzione del tasso di tumore papillare della tiroide ricorrente e a una riduzione evidente della necessità di reintervento nel compartimento centrale.

Il carcinoma papillare della tiroide rappresenta oltre l'80% di tutti i tumori della tiroide ed è associato a una sopravvivenza a 10 anni superiore al 90%.
I pazienti hanno una prognosi favorevole, malgrado un elevato tasso di metastasi ai linfonodi cervicali, che si verificano nel 40% fino al 90% dei casi.

Le metastasi cervicali sorgono più di frequente nei linfonodi centrali del collo e nei linfonodi laterali ipsilaterali.
Il loro impatto sulla sopravvivenza rimane una questione dibattuta, in quanto i dati di vari studi sono contraddittori.

Esiste poco disaccordo sulla necessità della dissezione del collo in caso di metastasi clinicamente evidenti.
Il dibattito riguarda l’utilità clinica della linfoadenectomia centrale di routine, o profilattica, durante l'intervento chirurgico iniziale.

Si è cercato di risolvere la controversia con una valutazione retrospettiva delle cartelle cliniche per i pazienti sottoposti a tiroidectomia totale, con o senza dissezione linfonodale centrale, per tumore papillare della tiroide maggiore di 1 cm di diametro e linfonodi clinicamente negativi.

L'analisi ha incluso i pazienti che avevano subito dissezione linfonodale centrale ipsilaterale o bilaterale.
Dopo l'intervento chirurgico, ogni paziente è stato sottoposto a terapia ablativa con Iodio-131 in conformità alle linee guida dell’American Thyroid Association.
Gli esiti primari erano i livelli di tireoglobulina stimolata e i tassi di reintervento.

L'analisi finale ha incluso 606 pazienti: 347 avevano subito la sola chirurgia e 259 pazienti sono stati operati e hanno subito dissezione linfonodale di routine.

Il follow-up è stato in media di 50 mesi per il gruppo solo intervento chirurgico e di 32 mesi per i pazienti che avevano subito la dissezione linfonodale.

I risultati istologici finali hanno mostrato che il 49% dei pazienti con dissezione dei linfonodi aveva coinvolgimento linfonodale, e il 10% dei pazienti era stadiato alla terza fase, sulla base dello stato linfonodale.

La tiroidectomia totale da sola è stata associata con paralisi permanente del nervo laringeo ricorrente nell’1.8% dei pazienti rispetto allo 0.4% per il gruppo di dissezione.
Si sono verificate anche paralisi temporanee del nervo, più spesso dopo la sola chirurgia ( 8.2% versus 0.4%, P=0.052 ).

L’ipocalcemia temporanea si è verificata più spesso nei pazienti con dissezione linfonodale ( 9.7% versus 4.1%, P=0.026 ). Inoltre, il gruppo di dissezione ha subito più procedure di trapianto delle paratiroidi ( 1.2% versus 0.88%, P=0.006 ).
L’infezione della ferita e l’ematoma post-operatorio si sono verificati in una proporzione simile di pazienti in ciascun gruppo.

Il gruppo di dissezione aveva un livello medio pre-ablazione di tireoglobulina stimolata significativamente più basso ( 6.6 contro 15 ng/mL, P=0.025 ).
I livelli al follow-up finale erano a favore del gruppo di dissezione ( 1.9 contro 7.2 ng/mL, P=0.11 ).

Nel complesso, il 6.9% dei pazienti ha richiesto re-intervento per recidiva di malattia e l’ 8.1% dei pazienti che erano stati sottoposti a sola chirurgia contro il 5% dei pazienti che si erano sottoposti a dissezione linfonodale di routine, una differenza che non ha raggiunto la significatività statistica.
Il tempo medio di reintervento è stato di 29 mesi nel gruppo con sola chirurgia e di 23 mesi nel gruppo dissezione.

Tuttavia, la differenza nei tassi di reintervento nel compartimento centrale si è dimostrata significativamente a favore del gruppo di dissezione ( P=0.004 ).

L'endpoint composito di tireoglobulina maggiore di 2 ng/mL, reintervento, evidenza radiologica di recidiva e malattia comprovata dalla biopsia, si è manifestato più spesso con la sola chirurgia ( 27% versus 20%, P=0.06 ). ( Xagena2011 )

Fonte: Surgery, 2011


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